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高允旺:临床必备蛛网膜下腔出血知识要点

来源:永旺脑病医院 时间:2020-01-01 22:40

  蛛网膜下腔出血(SAH)的发病率随年龄的增长而增加,直至达到60岁,发病高峰期在40~60岁,女性与男性比例为3∶2。本文对SAH的临床表现和相关要点进行介绍。

  要点

  ●头痛发作的速度(突然的,像惊雷一样)比头痛的严重程度或对镇痛剂的反应更有指导意义。

  ●急诊头痛患者蛛网膜下腔出血的发生率仅有1%,但在描述“此生最严重的头痛”或疼痛严重程度评分为10分(1~10分)的患者中,这一数字增加至12%。

  ●10%~15%的蛛网膜下腔出血患者在来医院之前死亡。

  ●在那些来到医院的患者当中,50%有意识水平的改变,40%有定向力障碍,25%有言语异常,不能按指令动作,或运动不能。

  ●对于患有头痛、意识水平正常而没有局灶性神经体征或症状的患者,诊断难度提高。

  ●可能没有局灶性神经系统定位症状和体征,如恶心、呕吐、发热、晕厥、意识模糊、偏头痛样头痛或昏迷。

  ●20%~50%的患者在发病前数天至数周会出现严重的头痛。可以看作是警告或前哨性头痛,认为是继发于动脉瘤的短暂出血及随后血栓形成。

  ●SAH最常见的病因为囊性动脉瘤或动静脉畸形(AVM)(3%~6%),但也可发生于创伤。病史通常会区分两者,但偶尔情况下,出血会在创伤前就发生。详细的病史采集是必不可少的。少见的病因是真菌性、肿瘤性和血流相关的动脉瘤。

  注意:大部分(90%)自发性颅内动脉瘤发生在前循环中,包括前交通动脉、后交通动脉和大脑中动脉。

  ●SAH可以出现多种心电图(ECG)变化,如T波高尖或倒置、U波、QRS波群增宽、QT间期延长和心律失常,常常混淆,使医师难以诊断为心脏疾病。

  临床表现

  ●目前尚无明确的临床规律能够排除SAH。

  ●个别病例有不同程度的意识水平的改变,定向力障碍、假性脑膜炎或局灶性运动不能。

  ●SAH较少出现脑神经异常(12%),但可在未破裂的扩张的动脉瘤患者中出现。

  ●第Ⅲ对脑神经麻痹是SAH最常受累的神经。

  ●大脑后动脉交通动脉动脉瘤患者由于第Ⅲ对脑神经麻痹,可能表现为同侧瞳孔扩大或偏离凝视。

  ●大脑中动脉动脉瘤的患者由于继发于颞叶或外侧裂的出血,可能表现为对侧偏瘫。

  ●当出血发生在颅后窝(10%囊性动脉瘤)时,可能表现为眼球震颤和共济失调。

  ●由于颅内压增高,SAH也可表现为第Ⅵ对脑神经麻痹。

  ●需要2~3h才能出现颈项强直。

  ●眼底检查显示20%以上的患者会出现视网膜前或透明膜下出血,并伴有更高的死亡率。然而,许多神经系统受累的意识正常的患者不会出现上述表现。

  ●有关体征和存活率,见表8-16中的Hunt和Hess分级系统。

  给全科医师的特别提示

  ●SAH的初始误诊率为20%~50%。误诊使再出血风险增加了5倍,不良结局的风险增加了9倍。

  ●SAH的特征是症状突然发作——惊雷样头痛(伴随有呕吐)和快速进展的神经功能缺损。

  ●还要注意SAH患者不典型的表现,有颈部疼痛的先兆或头痛伴有低热。

  ●不存在头痛的SAH可能性不大。

  ●在任何50岁以上的患者中进行偏头痛的诊断需要注意。

  ●虽然罕见,但给予SAH患者镇痛治疗可以在一定程度上缓解头痛。

  ●初始血压通常较高。

  ●疑似患有SAH的患者应通过救护车转运至急诊室。

高允旺:临床必备蛛网膜下腔出血知识要点

作者:admin   2020-01-01 22:40

  蛛网膜下腔出血(SAH)的发病率随年龄的增长而增加,直至达到60岁,发病高峰期在40~60岁,女性与男性比例为3∶2。本文对SAH的临床表现和相关要点进行介绍。

  要点

  ●头痛发作的速度(突然的,像惊雷一样)比头痛的严重程度或对镇痛剂的反应更有指导意义。

  ●急诊头痛患者蛛网膜下腔出血的发生率仅有1%,但在描述“此生最严重的头痛”或疼痛严重程度评分为10分(1~10分)的患者中,这一数字增加至12%。

  ●10%~15%的蛛网膜下腔出血患者在来医院之前死亡。

  ●在那些来到医院的患者当中,50%有意识水平的改变,40%有定向力障碍,25%有言语异常,不能按指令动作,或运动不能。

  ●对于患有头痛、意识水平正常而没有局灶性神经体征或症状的患者,诊断难度提高。

  ●可能没有局灶性神经系统定位症状和体征,如恶心、呕吐、发热、晕厥、意识模糊、偏头痛样头痛或昏迷。

  ●20%~50%的患者在发病前数天至数周会出现严重的头痛。可以看作是警告或前哨性头痛,认为是继发于动脉瘤的短暂出血及随后血栓形成。

  ●SAH最常见的病因为囊性动脉瘤或动静脉畸形(AVM)(3%~6%),但也可发生于创伤。病史通常会区分两者,但偶尔情况下,出血会在创伤前就发生。详细的病史采集是必不可少的。少见的病因是真菌性、肿瘤性和血流相关的动脉瘤。

  注意:大部分(90%)自发性颅内动脉瘤发生在前循环中,包括前交通动脉、后交通动脉和大脑中动脉。

  ●SAH可以出现多种心电图(ECG)变化,如T波高尖或倒置、U波、QRS波群增宽、QT间期延长和心律失常,常常混淆,使医师难以诊断为心脏疾病。

  临床表现

  ●目前尚无明确的临床规律能够排除SAH。

  ●个别病例有不同程度的意识水平的改变,定向力障碍、假性脑膜炎或局灶性运动不能。

  ●SAH较少出现脑神经异常(12%),但可在未破裂的扩张的动脉瘤患者中出现。

  ●第Ⅲ对脑神经麻痹是SAH最常受累的神经。

  ●大脑后动脉交通动脉动脉瘤患者由于第Ⅲ对脑神经麻痹,可能表现为同侧瞳孔扩大或偏离凝视。

  ●大脑中动脉动脉瘤的患者由于继发于颞叶或外侧裂的出血,可能表现为对侧偏瘫。

  ●当出血发生在颅后窝(10%囊性动脉瘤)时,可能表现为眼球震颤和共济失调。

  ●由于颅内压增高,SAH也可表现为第Ⅵ对脑神经麻痹。

  ●需要2~3h才能出现颈项强直。

  ●眼底检查显示20%以上的患者会出现视网膜前或透明膜下出血,并伴有更高的死亡率。然而,许多神经系统受累的意识正常的患者不会出现上述表现。

  ●有关体征和存活率,见表8-16中的Hunt和Hess分级系统。

  给全科医师的特别提示

  ●SAH的初始误诊率为20%~50%。误诊使再出血风险增加了5倍,不良结局的风险增加了9倍。

  ●SAH的特征是症状突然发作——惊雷样头痛(伴随有呕吐)和快速进展的神经功能缺损。

  ●还要注意SAH患者不典型的表现,有颈部疼痛的先兆或头痛伴有低热。

  ●不存在头痛的SAH可能性不大。

  ●在任何50岁以上的患者中进行偏头痛的诊断需要注意。

  ●虽然罕见,但给予SAH患者镇痛治疗可以在一定程度上缓解头痛。

  ●初始血压通常较高。

  ●疑似患有SAH的患者应通过救护车转运至急诊室。

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